Adesioni - 1° TROFEO HOSUKAYA 600
 
 

Iscrizioni prove libere

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Per partecipare alle nostre prove libere è sufficente contattarci
telefonicamente allo 3356083583 compilare il modulo sottostante
e fare un bonifico bancario di 120 € a persona e spedire la ricevuta e
il modulo d'iscrizione al FAX 040660463

Dati Bancari:
UNICREDIT BANCA
Intestato a Stefani Tiziana
IBAN: IT 38 G 02008 02204 00000 2749279


I campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori. Nel caso mancasse uno dei campi indicati non potremo procedere con la prenotazione.


                                           MODULO D'ISCRIZIONE



*Cognome                                                  *Nome__________________


*Residente in Via____________________________*N°________


*Città____________________________*Provincia_____________ 



*Telefono fisso ___________________*Cellulare_______________



*E-mail________________________      *Nato il_______________



*Moto                                                *Cilindrata___________________


Inviare il modulo compilato in ogni sua parte al Fax 040 660463 



(Ai sensi della disciplina sulla tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali LEGGE 675/96 - viene rilasciato dall'interessato il consenso ad utilizzare i dati comunicati) 


 

Data________________Firma per accettazione_________________